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Ecrits Psy    

Écrits Psy

“ De l’un aux autres : l’institution soignante. ”

Ceci constitue le troisième et dernier volet de la triade titrée : « De l’un aux autres ».

Les deux précédents constituent à mes yeux un préalable pour mettre en perspective ce qui m’importe : comment l’institution peut-elle être mise au service du soin, orientée dans ce sens ? Ce qui, à minima, consiste à réfléchir aussi sur les fonctions de résistance naissant en elle, non pas dans l’illusoire dessein d’en venir à bout, mais plutôt dans la perspective pragmatique que la vie institutionnelle puisse s’associer aux souffrances vitales venues lui assigner une mission.

 

D’emblée me semble nécessaire de distinguer ce qui va concerner le soin somatique du soin psychique. Pour justifier cette distinction, cette différenciation, il convient tout d’abord de réfléchir à ce qui peut être commun, ici et là. Dès lors, trois chapitres vont se trouver nécessaires.

Mais, avant tout, il convient de rappeler une évidence, ce qui devrait être une évidence, du moins pour ceux qui entendent (encore ?) le français : Je veux parler de psychothérapie. Il ne s’agit ici d’aucune d’entre elles précisément, ni de la diversité de ces entreprises, individuelles ou de groupe, visant à travailler sur le sens à trouver, retrouver ou donner afin que des effets néfastes, pathogènes, se trouvent amendés, modifiés, transformés… de quelque manière et jusqu’à quelque point que ce soit. Je veux avant tout parler du sens même de ce mot. Tout comme les mots de même structure (balnéothérapie, thalassothérapie, kinésithérapie… etc.) ce qui est nommé est l’agent du traitement, et non sa vocation ni son destinataire. On ne soigne pas le bain, l’eau de mer, le mouvement, mais on soigne PAR le bain, PAR l’eau de mer, PAR le mouvement… etc. Dès lors, et conformément à cette structure sémantique, la psychothérapie soigne PAR le psychisme, et non pas le psychisme.

Cette idée, précisément, selon laquelle le psychisme peut devenir le moyen du soin, son instrument, est au cœur même de mon propos. Il s’agit donc ici expressément et en particulier de s’intéresser à cette dimension.

Cependant, je reste dans le cadre du site institutionnel, et ce qui concerne telle ou telle psychothérapie, ou telle approche spécifique constitue un tout autre objet ; soit dit en passant que, naturellement, j’ai aussi à ce titre, malgré la difficulté du propos, le plus grand intérêt.

Revenons à notre propos, celui donc du soin compris comme mobilisation du psychisme du et des soignants en faveur de la mise en œuvre thérapeutique à mettre au service de la personne reçue, en principe soignée ; et ce en milieu institutionnel, dont le modèle inévitable, mais non invariant, est celui de l’hôpital.

Il me semble qu’il y a, sinon synonymie, du moins synergie entre les deux acceptions de « travail de soin » et « psychothérapie », au sens général du terme retenu pour le présent propos. A défaut, le premier ne serait qu’une exécution d’actes. La présence de sens justifiant ces actes, inhérent à ces actes, rend quasiment impensable qu’ils soient hors de leur raison d’être ; mais aussi, du fait de leur mise en œuvre entre des humains, prescripteur, soignant, soigné, tout ce qui procède de la relation humaine se trouve, nolens volens, mis en jeu.

 

Le Tronc commun qui m’apparaît entre soin du soma et soin de la psyché résulte de la condition humaine ou, plus précisément, de ce que nous ont appris environ deux siècles sur la constitution du psychisme, la formation de l’identité, l’ontologie et la formation graduelle de l’enfant à partir du nourrisson et de la condition « d’infans », celui qui n’est pas encore un enfant à défaut d’avoir été constitué comme humain par d’autres humains.

Nous savons en effet, ou devrions savoir depuis Kaspar Hauser, que l’on devient humain et qu’il ne suffit pas de naître de l’humain. Sans cela, point de langage, ou peu s’en faut, point d’abstraction, l’identification de soi comme de l’autre se trouvent bornées… Autant dire que constructions cognitive et conative se trouvent anéanties par l’inexistence, la vacance ou la carence de ce qui eût dû les produire.

Partons sans autre argumentation de ce point de vue. Je renvoie tout sceptique à deux siècles de sciences humaines pour s’en convaincre, s’il en doute.

 

Un autre point de vue, ou encore postulat, consiste à poser que le parcours de l’âge avancé, sinon la vieillesse, comme celui de la déconstruction (qu’elle résulte de détresse ou d’accident) reprend en sens inverse le parcours qui fut celui de l’ontologie, de la naissance à la croissance.

Le nourrisson ne sait pas, au sens rationnel, qui est sa mère ; cependant, il la connaît et la reconnaît. Il ne peut se mouvoir, se nourrir, coordonner ses gestes… et l’autre y pallie, au sens d’un prolongement évident de ce qui se doit envers celui qui ne peut pas. La récompense vient de l’acquisition dont l’émergence rassure chacun, conforté ainsi,  et se félicitant. Quant à la maladie, ou au vieillissement, les acquisitions, après avoir changé, deviennent incertaines, fluctuantes, disparaissant les unes après les autres… cependant que demeurent d’une part l’humanité d’un être (fût-il dépendant) et d’autre part son aptitude humaine à percevoir et réagir de manière signifiante à un ensemble d’attitudes et de manifestations à lui adressées.

En bref, puisque le propos ici n’est pas de s’attarder sur une évidence constitutionnelle, l’être dépendant, voire dont la conscience régresse ou disparaît, n’est pas exempt des mêmes possibilités qui présidèrent à sa naissance, qu’il a conservées sa vie durant, de réagir (même en dormant) à la présence de l’autre, d’être affecté par ce qu’il exprime, d’éprouver, sentir et même ressentir bien-être ou mal-être du fait des gestes venus de cette présence vers lui.

Faut-il souligner que la conscience n’est aucunement gage ni témoin fidèle de la notion de présence ? Et ce tant pour le soignant que pour le soigné. Le soignant accaparé par son soin est absent à la personne soignée, tout comme la personne soignée peut se réfugier dans l’isolement lorsque l’environnement, familial ou soignant, excède ses moyens propres.

Quel soignant n’a jamais été surpris de voir comme par miracle revenir un moment de conscience chez la personne diagnostiquée sénile alors même que l’on avait envers elle une pure et simple activité normale, accompagnée de son corollaire langagier ?

Et il en va de même lorsqu’un malade, exaspéré par l’inquiétude, l’angoisse ou la souffrance se réfugie dans des attitudes figées, répétitives auxquelles toute pédagogie oppose une infantilisation, un mépris et une hostilité inconsciente dramatiques. Si, pour prendre cette expression, quelqu’un « fait l’enfant », cela ne signifie nullement qu’il l’est, qu’il se crétinise ni qu’il va dans une direction néfaste ; à l’inverse, il convient d’entendre qu’à défaut de soutenir ce qu’elle pouvait, la personne vulnérable trouve dans et par la régression le moyen le plus court de revenir vers cet appel à l’autre qui, de toute son histoire, fut le recours ultime.

Si l’autre ne trouve rien d’autre à faire que de se préserver lui-même, quelle qu’en soit la manière et quelle que soit la compréhension qu’on lui doive, alors il s’agit purement et simplement d’un abandon. Et la réalité montre que les signes cliniques ne tardent pas à suivre.

Autant dire, par voie de conséquence, que ce qui est requis du soignant n’est pas sa tolérance, mais la plasticité, la souplesse de son psychisme, pour qu’il retrouve au besoin des gestes fonciers, comme il a eu à en connaître auprès d’enfants, de personnes vulnérables ou se sentant convaincues d’impuissance aliénante.

Pourtant, ce même soignant est dans un environnement mâture, avec sa rationalité : les actes sont ordonnés, allant des gestes prescrits aux gestes nécessaires au quotidien. Dans le même temps, ce soignant vit une situation sociale, socio-professionnelle, s’identifiant (bien ou mal) aux collègues avec qui il partage (plus ou moins) ses investissements, son activité. Ce soignant se trouve donc à la fois, saisi par différents registres, contraint de faire, sciemment et inconsciemment, des choix pour s’acquitter de ce que lui semblent être les priorités de l’instant. Cette perméabilité du soignant à percevoir, sentir et identifier la marge dont il dispose ou, à l’inverse, comment l’urgence, même si ce n’est souvent que le sentiment d’urgence, bouleverse la hiérarchie et l’ordre des gestes, cette perméabilité du soignant constitue le seul gage sérieux à ce qu’il ne se coupe pas de la réalité vécue par ceux qui n’accèdent plus à la réalité du temps que par le règne écrasant de l’instant et de l’attente.

La souffrance n’est pas un signe objectif qu’il s’agit de réduire au silence comme on pourrait le penser devant tant de déterminations univoques ; c’est à la fois, un état, une condition vécue comme passive, un sentiment d’impuissance, la crainte et parfois la conviction d’une perte de moyens, d’une atteinte irréversible, un recours à l’autre, une imploration et le recours régressif à un geste ancien, immémorial que l’absence condamne à résonner dans le vide.

En outre, et nous devrions le savoir, toute activité constitue, chez un mammifère, la première et la meilleure défense, inhibant du même coup les afférences sensorielles inquiétantes ou dommageables. C’est le cas de l’activité constituée par ces revendications dolentes. Lorsqu’on s’y oppose, on construit une fermeture ; l’alternative consiste à (tenter de) s’y associer.

Voilà donc ce qui est requis du soignant s’il s’agit d’obtenir de lui une présence active, attentive à ce qui se passe pour la personne reçue dans le cadre du soin. Sa doléance invite à prendre en compte ce qu’il vit.

Comment alors pouvoir contribuer à ce que le soignant dispose d’une certaine marge, et ce sans déroger à ses contraintes ?

 

Le soin du corps

 

J’ose une image : le corps est un temple dont l’être est le dieu.

La seule différence résulte de ce que Dieu ne répond jamais, ou très indirectement, alors que les signes cliniques ne tardent pas à répondre, montrant comment l’être répond au soin que nous avons témoigné à son corps, reconnu comme sien, inaliénablement sien.

Comment parler de présence, de soin du corps sans s’attacher un peu à ce que l’on nomme, et pourtant ignore, la proprioception et, plus précisément encore, la cénesthésie, la perception de soi ? Notre condition de vivant s’étaye sur deux registres, l’agir et le percevoir. Du moins, ce sont les versants dont nous font disposer la part corticale de notre système nerveux central.

La cénesthésie est la perception des perceptions, celle des sensations, cette perception diffuse que nous avons d’éprouver constamment quelque chose, et à commencer par ce qui ne justifie pas d’attention particulière de notre conscience. En revanche, que vienne à manquer quelque chose, que nécessité s’impose, qu’un manque survienne, et alors, de la même manière que la suspension d’un bruit continu retient notre attention, notre sensation d’être nous commence d’être atteinte, incertaine ; si l’état se maintient ainsi, et malgré les tentatives d’y remédier, alors vient avec assurance la conviction que quelque chose ne va pas… même et surtout si l’on ne sait pas quoi. Pour autant, et bien heureusement, chacun de ces états, de ces troubles, n’est pas suivi de la découverte d’un mal ou d’une maladie. Par contre, il arrive assez souvent qu’une sensation étrange, nouvelle, méconnue, dérangeante, douloureuse… invite à consulter, quitte à ce qu’il arrive que ce préalable soit le début d’une histoire … de soin.

A mon sens, il n’est donc nulle place pour l’indifférence. La clinique consiste à constater ce qui est, et à s’interroger sur ce qui se manifeste ; cela ne consiste sûrement pas à décider qu’une manifestation sans objet identifié est importune.

Encore qu’importun, dans le soin, n’est pas la conception courante. Lorsqu’une doléance est jugée sans objet, on ne tarde à taxer d’hystérique le soigné incriminé, et parfois même de le considérer comme simulateur ; comme si l’accentuation d’une doléance n’était signe de rien !

La difficulté, pour le soignant revient invariablement à se trouver capable de changer de registre. Un mal identifié peut conduire à des prescriptions et une logique de soin ; mais tout ce qui se vit ne se résout pas pour autant, ne se résorbe pas pour autant, ni ne se résume à la réalité d’un corps objectivé où la causalité biologique serait le fin mot de toute histoire. La présence du soignant doit pouvoir s’émanciper de la tutelle médicalisée pour préserver l’intégrité du malade qui doit être soutenue tant qu’il ne peut de lui-même en assumer le recouvrement et le maintien.

Tous les gestes investis, et en particulier tous les gestes concernant le corps, sont autant de vecteurs où l’affect, dans sa simplicité en permanence accessible, reste à portée, pour autant que le geste soit vivant, c’est-à-dire procurant du vécu. Il ne s’agit ici d’aucune idéalisation ni exigence. Qui donc au restaurant serait indifférent au service ? Ou encore à la manière de se sentir considéré ? Et on n’est pas précisément, à ce moment-là, malade, vulnérable, dépendant d’une sorte ascendant nécessaire d’autrui ; toute dépendance consiste en effet nécessairement à susciter une ascendance qui constitue son recours. Le gauchissement de cette ascendance consiste à y voir l’exercice d’un pouvoir. C’est le sentiment d’impuissance qui tend à constituer l’autre comme puissant ; il s’agit d’un appel qui constitue le recours invoqué ; de ce point de vue, l’appel est partie intégrante et nécessaire du soin puisqu’il articule la présence de l’autre à sa propre attente, en lui conférant le pouvoir qui nous est nécessaire. Qu’il s’en dépouille, et nous sommes seuls ! Qu’il se l’approprie, et nous sommes infantilisés !

 

Je me dis au fond que mon propos pourrait revenir à proposer un stage auprès de nourrissons : découvrir que nous sommes garant de l’être qui ne se sait pas lui-même, et dont l’absolue dépendance nous invite à la moindre des choses : la présence humanisante de gestes investis. J’inviterai les plus réfractaires à mon propos à revenir sur les expériences des singes de Harlow, déjà anciennes et bien vite oubliées. Ou encore à lire les travaux étonnants faits auprès de gorilles tendant à montrer que le toucher entre eux, le tripotage, ne se résume pas à des causes fonctionnelles, comme l’épouillage, mais constitue un moyen d’accession au lien social et un identifiant en tant que membre de sa propre espèce.

Nous valons bien un gorille ? Non ?

Une dernière remarque enfin sur cette thématique : parler d’hôtellerie pour désigner le coucher et l’alimentation au sein de l’hôpital (ou du service de soin) me semble tout simplement monstrueux. En effet, la personne hospitalisée subit l’éloignement de ses intérêts, et le repliement sur l’image de soi et le corps propre en particulier ; les besoins du corps se trouvent alors surinvestis, et deviennent propices à manifester des tonalités expressives et régressives qui sont autant de signes adressés à l’environnement soignant. Il ne s’agit nullement de procurer le gîte et le couvert, mais bien de ce que les moments de pause entre les moments de soin et les moments d’attente de ces mêmes soins ou leurs effets soient l’occasion vitale de tenter d’aider la personne hospitalisée à se décentrer un peu de la préoccupation dolente de soi.

 

Le soin de la psyché ?

 

Souvenons-nous que c’est le nom d’un miroir. Autant dire que sans l’image que l’autre nous renvoie, nous ne sommes quasiment rien.

Je néglige les questions de la causalité psychique, débat colossal qui, pour cette raison même, se tient et continue de se tenir en maints lieux. Du moins je le souhaite, tant  il me semble parfois que des infirmes béats colportent la réduction au « tout biologique » (quand ce n’est pas le tout génétique), sauf naturellement en ce qui concerne leurs propres convictions.

 

On peut en tous cas s’interroger sur les effets, et les effets en boucle, de la relation quant à un comportement, ce qui en est perçu et éprouvé ; ce qui n’est pas si loin de la formation des images de soi, nécessairement mobilisées par la relation à l’autre. Si l’on considère qu’une affection psychique concerne les activités intra et inter-psychiques, alors il peut sembler aller de soi que l’on investisse l’inter-psychique comme moyen de mobilisation, de sollicitation de l’intra-psychique. Que faire autrement, sauf à croire qu’une molécule suffit à tout régler.

La dimension psychothérapique, telle qu’évoquée ici (réduite à la notion d’investissement du soignant et quoiqu’il en soit des approches spécifiques) trouverait donc un champ d’intervention particulièrement sensible et justifié.

 

Les services de psychiatrie ont vu fondre comme neige au soleil l’attention portée aux moyens relationnels comme authentiques instruments thérapeutiques. On peut sans doute regretter aussi l’ambiguïté de ce terme « thérapeutique » qui finit par avoir parfois des acceptions administratives, consacrant l’abandon de ce qui constitue un travail comme appartenant ou non à un dispositif thérapeutique. Et à fortiori psychothérapique, puisque c’est ici le sujet. Négation, déconsidération et banalisation ont fait la litière de cette dévalorisation, confirmée par la croyance que le critère de qualité du travail de soin serait la DMS, la durée moyenne de séjour, devant s’avérer aussi brève que le soin serait plus effectif. En quoi la DMS pourrait-elle devenir un Devoir de Médicalisation Soporifique ?

Reprenons un simple exemple d’intervention psychiatrique, tel que Henri Ey l’envisage dans suite à un appel d’urgence : il décrit comment le praticien doit veiller très rapidement à exclure l’entourage pour constater le devenir des manifestations symptomatiques, parfois spectaculaires ; il souligne aussi l’importance d’une distance relative, la froideur suscitant la résurgence de manifestations réactionnelles tout autant que l’affectation d’une trop grande proximité. Autant dire que Ey met en place un dispositif essentiellement relationnel, et ce sans aucune prescription. Or, il observe que, fréquemment, ce dispositif procure un apaisement suffisant à la tenue d’un véritable entretien. Ce à la suite de quoi le praticien aura à se prononcer tant envers l’opportunité d’un traitement que l’éventualité d’une hospitalisation, essentiellement comprise comme sortie de l’univers familial. Cette coupure d’avec le milieu constituait alors une tentative de distanciation, permettant par ailleurs d’évaluer ce que le comportement peut devenir en d’autres circonstances, mais aussi en soi un outil thérapeutique. Rien de tout cela ne s’opposait, ni ne contre-indiquait une prescription chimiothérapique. Elle s’en distinguait simplement par la mise en place d’un dispositif relationnel.

Un autre exemple, que maints personnels hospitaliers connaissent, confirme l’importance d’un dispositif relationnel : je veux parler de l’isolement. Ce dernier n’a pas vocation d’être punitif, et il peut permettre de constater qu’il peut constituer en soi un moyen d’apaisement, sans devoir toujours être accompagné de sédation médicalisée.

Autre exemple enfin : on considérait naguère que la séparation de la famille pouvait contribuer à l’efficience d’une prise en charge relationnelle à moyen ou long terme. Ainsi, certaines cliniques constituaient des « lieux de ruptures », et cette distanciation devait aider à ce que la personne en difficulté envisage l’effet sur elle de la présence de ses proches, et l’importance de cet effet.

Ce type d’intentionnalité thérapeutique suppose que l’on puisse disposer de temps ; c’est en effet le temps subjectif qui importe, pour susciter une distanciation, voire une individualisation. Cette dimension pouvait s’associer à un travail psychothérapique classique et individualisé, en fonction de ce que l’intéressé pouvait découvrir de ce qui l’animait et ce qui lui importait.

L’articulation ici entre psychothérapie diffuse et globale (résultant de la construction et l’individualisation de sites relationnels définis et réfléchis) et psychothérapie spécifique (individuelle ou groupale) allait par elle-même jouer un rôle potentialisateur.

On pourrait d’ailleurs ici jouer un peu sur les mots : diffus, infus, confus. La confusion correspond à un symptôme psychiatrique caractérisé par la perte de la conscience de soi. Lorsque j’évoque l’action diffuse et nécessaire de la dimension psychothérapique globale, il s’agit évidemment d’une entreprise visant à solliciter les aptitudes relationnelles et sensorielles morcelées pour les réassocier entre elles. Cette action diffuse, cette voie diffuse est rendue strictement nécessaire par le degré de fragilité identitaire, et elle constitue un travail de fond, contenant et rassurant.

Quant à l’infus, il s’agit du fantasme qui naît souvent du rapport à la détresse et la désorganisation, lorsque la difficulté de comprendre confine à la solitude jusqu’à se penser capable de comprendre des manifestations de sens auxquelles on demeure étranger, externe. Il ne saurait y avoir de connaissance infuse, sauf à se trouver emporter par une conviction dont les accents délirants devraient suffire à se méfier.

Dès lors, il s’agit que tout un chacun des soignants dans le rapport au mal psychique trouve alentour et de manière différenciée ce par quoi il peut se rasséréner et inviter à maintenir ses investissements soignants suffisamment longtemps pour que les indices intersubjectifs commencent à produire des indices d’avancée. Les formations différentes des soignants, leurs formations différentes, les différences de théories… sont autant d’invites à repenser de manière multiple, quasiment inépuisable, les ressources à mettre en œuvre autour de la présence de chacune des personnes reçues dans le cadre du soin. Cette nécessaire rencontre comporte plusieurs objets, indissociables :

D’une part, les réunions restituent les observations propres à faire apparaître à chacun constances et différences, et ce dans le mouvement de chaque personne suivie. Cela se justifie autant aux fins de comprendre ce qui peut être en jeu, en termes de cause ou de facteurs incidents, mais aussi comme moyen d’évaluer les effets des propositions thérapeutiques.

D’autre part, les soignants, par le fait même de se trouver réunis, sont en situation d’identifier ce qui doit être commun, comme par exemple des décisions ou intentions, et ce qui les différencie, par leur relation propre, leur fonction, leur attribution ou leur position singulière.

Par ailleurs, ces réunions manifestent entre les soignants l’état des relations internes, de leur disponibilité plus ou moins grande, témoignant autant d’une dimension psychosociale de petit groupe que des effets que la confrontation quotidienne à des formes parfois envahissantes de pathologies arrive à produire. Et ces signes s’apparentent parfois à des réactions identifiées par ailleurs, de sorte que le travail inter-psychique visant à discerner peut permettre de faire rapprochements significatifs et réflexions fécondes.

Enfin, ces réunions tentent de réordonner les positions des différents soignants et intervenants autour de thématiques de sens, comme relevant des choix et responsabilités, des uns ou des autres, et du service au premier chef. Cette confrontation permet au sentiment d’appartenance de s’alimenter, parfois douloureusement. Mais on ne voit pas comment un soignant peut trouver la ressource suffisant à relancer ses investissements professionnels s’il ne se sent contribuer à ce qui, à ses yeux, en démontre la valeur, l’importance, voire l’efficacité.

Ces réunions, qui sont en chaque lieu organisées de manière intrinsèque selon les options théorico-cliniques, constituent des chevilles ouvrières et sont donc des moments privilégiés ; et ce indépendamment de la manière dont elles sont, ponctuellement, ressenties.

 

La dimension psychothérapique diffuse s’entretient donc à mon sens par l’association différenciée de modalités relationnelles individualisées, modélisées selon intentions et perspectives. Ce qui suppose qu'un mouvement vivant parvienne aussi à infléchir ce qui est, le modifier, le transformer. Et cela constitue un travail de pensée, même s’il n’y a pas toujours un contenu objectivable et repérable à la clef.

Elle suppose qu’une part de l’investissement soignant, et celui des responsables au premier chef, soit consacrée à l’entretien d’elle-même, et qu’elle soit alimentée par des tentatives de théorisation qui aident à la formation de contenus psychiques. Toute observation n’a en effet de sens qu’à mettre en évidence des aspects significatifs ; et c’est déjà une théorisation que de constituer comme signe une manifestation qui n’était, au départ, qu’un symptôme.

Transformer le symptôme en signe est un objet central du travail de soin, et cela ne peut émaner, dans un premier temps au moins, que de la présence et de l’acte soignants.

Alors, dans les services voués aux pathologies psychiques, les actions spécifiquement mises en œuvre par la diversité des spécialités et des pratiques, les orientations internes et externes (par exemple vers d’autres lieux), la manière de répondre, à chaque instant, aux facteurs de dépendance… ces moyens constituent autant de réinterprétations des possibles en fonction d’une évolution qui ne cesse par la réalité de répondre en termes de bien ou mal-fondé.

Les dimensions intersubjectives, psychosociales, et socialisantes constituent alors autant de tentative d’inscription des possibilités évolutives des personnes soignées dans des acceptions reconstruisant graduellement les conditions d’une vie socialisée.

Entre dépendance et possibilité de recouvrement de l’autonomie, il n’y a pas seulement affaire de diagnostic dans la mesure où ce dernier peut se trouver infléchi en fonction de la justesse de la mobilisation des moyens. Lorsque les moyens, leur diversité et leur intrication viennent à manquer, c’est la diversité des perspectives qui s’appauvrit, avec le risque corollaire d’objectiver la dépendance.

Enfin, il convient sans doute de réfléchir au fait que l’assistance médicalisée, du fait des progrès multiples en ce domaine, peut conduire à s’écarter de la mise en sens réflexive des symptômes ; en effet, elle vise à atteindre des sédations dont la réduction peut tendre à devenir en soi un but. Or, il n’est de modification durable et profonde qui ne passe par l’expérience de crises, à commencer par des crises aux tonalités fortement identitaires.

 

Parce que j’ai distingué le soin du corps de celui de la psyché, doit-on arriver de ce fait à une sorte de séparation, voire d’opposition ?

Il me semble justement que non.

Le travail de disponibilité, cette dimension psychothérapique diffuse, n’intervient pas aussi directement ici et là ; en outre, le rapport au symptôme ne s’exprime pas de la même manière en termes de sens. Enfin, et dans la mesure où le mal somatique est exonéré de signes psychiques spécifiques, le rapport au soma autorise une présence relationnelle directement médiatisée par le corps, alors que c’est bien plus délicat à l’approche des affections psychiques.

A cela près, qui rejoint les différences de cadre soignant, l’impact de la présence, la finesse de perception, la marge d’initiative, l’aptitude à former une réponse relationnelle constituent par les personnes soignantes le moyen contenant le plus déterminant.

En particulier, il importe de ne pas banaliser cette présence soignante en la globalisant, la quantifiant, ou aux fins de gestions directe à court terme. Les variations d’exigences et d’intensité épousent le déroulement du soin, dont les aspects afférents ne peuvent être dissociés des moyens à proprement parler plus objectivement motivés et efficaces que les médecins ont la charge d’assumer. Une évolution clinique favorable n’est pas nécessairement accompagnée de mieux-être ni de réassurance ; il est même fréquent que le contrecoup de ce qui a été vécu n’apparaisse que dans un temps second à l’urgence ou la nécessité.

La disponibilité suppose en permanence une gestion différenciée à partir de ce que l’on perçoit des soignés. Mais aussi, cette notion de disponibilité n’a pas de transposition quantitative.

 

Réhabiliter le travail de soin comme indépendant des dimensions médicalisées consiste à le réassocier à lui, de manière que ces registres intriqués procurent au malade un sentiment de sécurité grâce au maintien de la continuité de l’attention, gage du sentiment de sécurité.

Lorsque la disponibilité relationnelle devient une sorte de vertu ineffable au nom d’un humanisme constitué en dernier recours, on aboutit à ce qui est incroyablement nommé « soin palliatif » ; ce qui signifie travail de soin qui vient à la place de ce qu’il n’est plus pertinent de faire puisqu’il y a une mort prochaine. Ainsi, on arrive à spécialiser l’environnement maximalisé aux derniers instants, comme si mourir confortablement était une fin en soi.

Séparer ainsi le soin relationnel du soin efficient (ou supposé tel) revient à ce que les lieux de soin soient réduits à des lieux de prestation d’actes soignants. C’est d’ailleurs bien en ce sens qu’il semble que plusieurs veuillent aller, en promouvant le soin ambulatoire ou encore l’hospitalisation à domicile. Et ce bien que ce soit le plus sûr moyen de renvoyer la famille à ce qu’elle ne supporte déjà plus en vivant entre soi la dégradation d’un être proche dont on ne peut plus qu’osciller à espérer la proximité du terme ; et le sentiment de culpabilité s’en trouvera conforté, à ne plus savoir si l’on vise ainsi à se protéger de sa propre intolérance, ou si l’on songe encore à la souffrance du malade.

Certes, on se repaît à croire et dire que, désormais, on ne supporte plus la mort, puisque ce sont dans des lieux institutionnalisés que l’on vient mourir.

Mais tout l’ensemble de mon propos aura consisté à mentionner qu’au travers de cela, c’est bien la vie à laquelle on ne supporte plus d’attacher sa présence, en particulier lorsque l’autre la requiert. Et quoi de plus naturel de comprendre que la vie n’est jamais tant requise qu’au moment même où elle est menacée.

J’en termine par une image : celle de la main. Soigne-t-on aujourd’hui avec la main ouverte ? Et la main qui touche le corps perçoit-elle encore autant qu’elle s’y expose la médiation du toucher ?

Publié dans Pistes de réflexion, et invites, institution, travail de soin, théorie des groupes | Laisser un commentaire

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