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Ecrits Psy    

Écrits Psy

“ A propos des recommandations de la HAS quant aux « bonnes pratiques » relatives à l’autisme et autres TED ”

Le nom même de cette autorité suffit à situer nature et fonction du propos. Qui s’attendrait, de la part d’une Haute Autorité militaire à ce qu’elle s’intéresse aux états d’âme et autres aspirations existentielles au sein de l’armée. Tout au plus s’intéresserait-elle au moral des troupes, aux conditions de vie … et autres facteurs intervenant dans l’efficience.

Le rôle donc de la Haute Autorité de Santé est l’efficience, voire la rentabilité ; la gestion en tout cas et de manière rationalisée sinon rationnelle. On peut aimer ou pas. Mais on ne voit pas comment contester le bien-fondé d’un souci de gestion, comme d’économie.

Le ton donné dans le document est celui d’une enquête se voulant objective. Ce qui veut dire vrai partout et pour tous. Toute variabilité inhérente à la singularité est donc clairement exclue. Dont acte.

Ensuite, il y a un certain souci et un tour d’horizon. On pourra simplement noter que les approches par sur-stimulation et autres méthodologies pédagogisantes sont détaillées, distinguées les unes des autres, alors que les théories psychodynamiques sont confondues en une seule et même catégorie, considérée comme assortie à la psychanalyse. Aucune mention n’est faite de la diversité des approches psychothérapeutiques, et moins encore des hiatus existant parfois entre elles. Probablement, les dissensions existant entre elles n’auraient fait qu’accroître la répulsion.

Les raisons pour lesquelles les approches psychodynamiques ne sont pas recommandées sont l’hétérogénéité des points de vue entre les parties invitées au débat, dont ne se dégage aucun consensus, aucune valeur d’ensemble. Dès lors, et la méthode ne pose pas problème, ce qui donne lieu à controverse ne saurait être recommandé.

Etonnamment, la notion de psychothérapie n’est pas mentionnée comme telle. En l’espèce, je rappelle que ce terme signifie thérapie PAR l’esprit, et non DE l’esprit. Rien n’est dit sur le fait que la médiation du psychisme d’autrui (de praticiens) puisse ou non apporter une contribution, une aide utile. Pourtant, qu’il s’agisse de fin de vie, de diabète, de RAA, de cancers… etc, la notion d’aide psychique voire psychothérapeutique n’est pas exclue ; alors que personne ou bien peu de gens songent en ces matières à une causalité psychique.

Réduire la psychothérapie aux seuls troubles à causalité psychique revient au même que restreindre la thalassothérapie aux seuls troubles de la salinité, la kinésithérapie aux seuls troubles du mouvement, … etc. Faisons encore le grammairien en disant que ce qui désigne la thérapie est son moyen, son vecteur, et non son indication.

Intéressante aussi est l’acception que la Haute Autorité donne des fondements de la théorie des pratiques psychodynamiques (voire psychanalytiques). En substance, l’Autorité rappelle que ces pratiques considèrent les pathologies comme s’imposant à l’enfant sain à partir d’un entourage délétère ; ce seraient donc des mécanismes de défense contre la nocivité de l’entourage qui conduiraient l’intéressé à un isolement protecteur, qui finirait par se retourner contre lui. Naturellement, ce postulat est récusé, sans faire de détail d’ailleurs.

En fait, il y a là quelque chose de juste, dans la mesure où cette réduction se rencontre chez ceux dont l’implication professionnelle repose à trop court terme sur des restes latents de revendication existentielle. Mais ce fut aussi, en quelque sorte, la théorie originelle, à l’époque de la catharsis. Il fallait « purifier », en substituant une solution juste à une solution erronée.

Il me semble que, depuis au moins la deuxième topique freudienne (déjà plus d’un siècle), la dimension fantasmatique propre au sujet s’est imposée, remplaçant une causalité externe, environnementale ou familiale, par une causalité psychique ; en outre, la distinction entre l’intra-psychique et l’inter-psychique allait ouvrir le champ de réflexion sur la pratique et la compréhension du transfert.

Réduire la psychanalyse (et les théories psychodynamiques) à un point de vue originel, un point de départ revient au même que de récuser toute la science et la biologie au motif que l’on a cru, jusqu’à Pasteur, à la génération spontanée.

Reconnaissons cependant que le débat reste nécessairement ouvert, dans la psychanalyse, entre l’incidence et les effets mutuels de facteurs internes et de facteurs externes. Dès lors, le questionnement sur les conditions de vie et l’histoire du sujet s’appuie et s’organise en fonction de l’histoire familiale et des représentations qui y ont cours. Faut-il y réduire les choses à un déterminisme, une causalité directe ? Ou nier toute influence.

N’importe quelle biographie circonstancie l’enfance, les années de formation pour envisager l’influence possible de différents facteurs pouvant avoir joué un rôle dans la genèse d’une théorie, d’une conviction dont l’homme considéré serait l’auteur ou l’adepte. Faut-il enfermer les historiens pour croire que l’influence contextuelle existe ? Naturellement, une sorte d’explication causaliste, mécanique, reviendrait à exonérer l’homme dont on fait la biographie de toute aptitude à penser, à être devenu lui-même, à s’être singularisé.

Je n’irai donc pas plus loin pour rappeler que, en dehors de la santé, l’interdépendance entre facteurs internes et externes n’est ni honteuse ni rejetée. Jusqu’à la création d’une Haute Autorité de l’Histoire peut-être !

En définitive, la Haute Autorité de Santé ne récuse pas vraiment les théories psychodynamiques, qu’elle ne comprend pas, et dont elle fait le constat du manque cruel d’unanimité qu’elles suscitent.

Autre chose encore, sans doute, porte préjudice.

A lire attentivement, on ne trouve parmi les noms des participants aux travaux aboutissant aux recommandations qu’une seule personne se déclarant psychanalyste, et par ailleurs linguiste. D’évidence, l’appartenance à la mouvance lacanienne est claire, et son discours, forme et fond, ne manquera d’engendrer l’incompréhension la plus franche, en particulier celle des parents ; hostiles et pas seulement réfractaires.

Ainsi et par exemple, l’auteur, puisque c’en est un, exprime dans un de ses ouvrages, abondamment cité par ses détracteurs, comment il faudrait se défaire de toute idée de guérison pour parvenir à approcher la formation du « discours », si j’ose dire, de l’autiste. Aussitôt, les réactions s’embrasent pour dénoncer une sorte de pronostic fatal puisqu’il n’y aurait donc ni guérison ni rémission à attendre. Non content de mettre en cause les parents, les psychanalystes feraient montre d’indifférence ou de cynisme en moquant l’espoir de guérison.

Le discours de l’auteur me semble, à tout le moins, avoir été imprudent, et même lapidaire. Lorsque Freud parle de l’entrave que peut constituer l’idée de guérison, il oppose la préoccupation à court terme d’efficience à une compréhension qui demande plus de temps et passe souvent par des insuccès, dont il faut accepter et comprendre l’existence.

Par ailleurs, l’idée de « guérison » n’a pas grand sens en matière de psychisme, même s’il ne s’agit d’ignorer la souffrance et les différentes formes d’invalidation qu’elle engendre. On ne peut guérir d’être soi. En revanche, l’idée de constitution, de construction du psychisme devient essentielle puisque ce n’est plus tant ni seulement l’histoire vécue qui est en cause, mais le sens qui lui est associé. Pour le psychanalyste, l’interprétation de l’histoire devrait ouvrir, par la formation du sens, des perspectives que le symptôme ne laissait pas présager.

La critique envers des propos si entiers, maladroits et approximatifs, revient à imputer au psychanalyste, au psychothérapeute, une sorte d’indifférence, de désaffection, voire de mépris qui serait, dans tous les cas, préjudiciables au devenir favorable du traitement et de l’évolution. Cette objection est aussi à prendre en compte. Si certains parlent, dans le cadre du transfert, d’une notion « d’alliance » entre thérapeute et patient, il ne peut s’agit d’une relation analogue à une autre qui se serait établie hors de la dynamique du transfert.

Pour le psychanalyste, il y a une extra-territorialité entre la relation transférentielle et toute autre relation, par exemple telles que l’occasionne la diversité des situations réelles. En particulier, c’est la notion d’abstinence, imposée au psychanalyste, qui instaure une asymétrie, une dissemblance dans une relation qui ne peut donc pas être seulement considérée comme mutuellement humaine.

A ce qu’il semble, la Haute Autorité de Santé ne rentre pas dans ces considérations. Elle se met au service de l’attente des familles, tant il est vrai que ce ne sont pas les autistes et autres personnes affectées de TED, qui seront légion à faire valoir leurs attentes. On ne peut donc que s’attendre à la valorisation de critères humains courants. De ce point de vue la volonté éducative et quasiment rééducative systématisée colle littéralement au besoin de corriger les effets d’une maladie délétère, et d’y suppléer. Il faudrait donc s’investir, être actif et agissant.

Il n’y a là nulle raison de s’étonner. Il s’agit du soin, d’actes de soin, et d’insister sur le droit que chacun a d’y recourir, sans autre considération.

La Haute Autorité de Santé s’intéresse en effet à la Santé, et en termes objectivés, quasi épidémiologiques. Elle ne peut, vu sa démarche, que valider une objectivation diagnostique (à la manière des DSM successifs) afin que chacun partout parle de la même chose. A l’inverse, la séméiologie structurelle ne peut l’intéresser puisque les diversités d’acception et les divergences plus ou moins bien théorisées correspondent chaque fois à des différences de pratique. Par conséquent, il faut mettre à la même mesure les choses afin de pouvoir les comparer et valider les différences en regard d’échelles normées.

Je me suis étonné que l’objection du coût ne ressorte pas nettement, ou du moins explicitement. Disons-le, une relation de transfert coûte cher. Elle se déroule sur des années et des séances pluri hebdomadaires. En outre, et je comprends que l’on ne me suive pas nécessairement, la durée d’une séance ne peut être réduite sans dommage, quand bien même la notion de « durée » d’une séance ne peut faire l’objet d’aucune métrique. Je dirais cependant que la construction de l’espace transférentiel s’inscrit dans le temps. L’organisation de ce temps comme signifiant devient lui-même ensuite un des aspects du travail à propos du transfert.

Au total, une relation psychothérapique coûte cher. D’autant qu’on ne peut de l’extérieur en déterminer les conditions. C’est d’abord la personne concernée qui décide si elle va ou non s’inscrire dans une démarche au demeurant assez lourde, et assez longue.

En comparaison, des entretiens peuvent sembler moins onéreux, surtout si la structuration qu’on tente de faire de leur contenu et leur déroulement permet une sorte de mesure ; car la notion d’évaluation est centrale dans toute cette affaire.

Cependant, nul ne compare jamais l’ensemble du travail, moyens et coûts compris, accompli par les diverses méthodes proposées. Ainsi, par comparaison, les méthodes énumérées de sur-stimulation imposent que se relaient un grand nombre personne intervenant dans une répétition quasi normalisée. La « prise en charge » (car ici le terme s’impose) quasi constante demande un luxe de moyens au coût immatériel puisqu’il ne serait que l’expression d’un investissement de tous. En outre, ces pratiques systématisées laissent croire que la succession d’intervenants ne nuit en rien ni ne change rien aux messages délivrés comme à leurs effets.

Si l’on y regarde de près, toutes les méthodes proposées sont dispendieuses, et pourraient, à ce seul titre, être jugées déraisonnables.

Apparemment, la Haute Autorité de Santé considère que les « pratiques » que l’on dit nouvelles n’ont pas été suffisamment considérées, ayant en particulier pâti injustement de préjudices causés par la psychanalyse et consorts.

Parmi ces préjudices, il en est un enfin qu’il me semble important d’aborder, et ce quand bien même la Haute Autorité n’aborde pas même le sujet.

Les psychothérapeutes sont probablement sujets à construire leur pratique à partir de leur dynamique propre, leur histoire, l’histoire de leur(s) formation(s), leur engagement théorique et leur évolution propre, à tous égards. La question qui se pose consiste à se demander dans quelle mesure chacun d’eux a pu construire une pratique suffisamment indépendante de ses propres croyances et suffisamment distincte de ses propres phantasmes. Ainsi, par exemple, la mise en cause des parents est un écueil réel qui a manifesté comment les praticiens ont pu projeter une image inconsciente de parent déficient sur des parents en souffrance. L’atteinte de la notion d’image et de fonction parentale n’est pas synonyme de la mise en cause des parents. Mais il faut sans doute que les psychothérapeutes aient suffisamment apaisé leurs conflits internes pour qu’ils ne se trouvent plus susciter malgré eux les conflits présents chez tout parent, à fortiori tout parent en souffrance. Toute notion d’étiologie ou de causalité n’a aucun rapport direct avec cette affaire.

Prenons un exemple : Lorsqu’on découvre une affection génétique chez un enfant, la recherche de gènes plus ou moins fautifs chez les parents a quelquefois des effets terribles. Ainsi, le parent chez qui l’on trouve des gènes en question risque fort de se sentir en situation de culpabilité ; sentiment dont l’entourage n’est nullement exclu. Ainsi ai-je eu à connaître de situations qui ont été suivies de la séparation des parents, dans un contexte de mise en cause mutuelle. Cela pour autant n’a pas de valeur explicative ni causale. Disons simplement que la formation d’un sentiment de culpabilité ne se décide pas, et que les circonstances dans lesquelles il apparaît demandent à tout le moins un grand doigté clinique et beaucoup d’humilité.

Les psychanalystes et autres psychothérapeutes en ont-ils par le passé fait suffisamment montre ? Les parents d’autistes ne manquent de s’en être plaints. Toute question en effet sur l’histoire familiale, sous couvert d’anamnèse, comporte le risque de réveiller de tels sentiments de culpabilité. Il ne s’agit en effet nullement de croire que le sentiment de culpabilité relève nécessairement et essentiellement d’une faute réelle. Souvent, le sentiment de culpabilité est le douloureux prélude d’une tentative d’apporter du sens, pour contrevenir à une souffrance.

 

Le rôle de chacun

Après ces remarques, cursives, je redis avoir été plus intéressé que choqué par le texte qui est le point de départ de la présente réflexion. Il y a des précautions, méthodologiques et autres, comme une certaine prudence et le louable souci de ne pas avoir de parti pris.

Le rôle d’une Haute Autorité est d’aider à une saine gestion des moyens. De ce fait même, elle a besoin d’évaluation, de mesure. Toutes les approches qui ne peuvent s’en accommoder se trouveront donc exclues, plus par ce qu’elles sont que par une quelconque volonté.

Les approches psychodynamiques et à fortiori psychanalytiques ne peuvent se prêter à une évaluation transversale. La seule évaluation possible, dans ces pratiques, est longitudinale. On peut en effet, dans une certaine mesure, prendre une histoire comprise dans son entier, entre deux moments que l’on puisse caractériser par des changements suffisamment significatifs. De ce fait même, la multitude des facteurs propres à chaque « cas », chaque histoire, chaque contexte va interdire de comparer pleinement une histoire d’ici à une histoire de là. Par exemple, le « cas Dominique » ne peut plaider pour aucun autre, ni valider quelque entreprise que ce soit, quand bien même légitimement engagée pour de mêmes raisons théorico-cliniques.

Il n’y a pas de généralisation possible dans ces entreprises liées au transfert, alors qu’il suffit de répudier toute idée de transfert pour oser une catégorisation descriptive d’une relation et ses éventuels effets.

Les psychothérapies ni la psychanalyse ne peuvent avoir de place dans une entreprise de gestion rationalisée de la santé. Du reste, la collectivité doit elle payer la subjectivation ? Personnellement, je ne le pense pas. Lorsque la médecine, ou plutôt des médecins, ont commencé à facturer une séance de psychanalyse comme une consultation, ils ont ouvert une boite de pandore et un tiroir-caisse. Il était inévitable que le gestionnaire de la boutique vienne tôt ou tard demander des comptes. Or, ces comptes-là ne peuvent pas être rendus.

Dois-je préciser que je suis et demeure pleinement convaincu de l’intérêt de la psychanalyse, sa pertinence, comme par ailleurs des théories et pratiques psychodynamiques. Mais cela ne signifie en rien que les praticiens se réclamant de ces pratiques doivent croire que toute entreprise thérapeutique serait de psychanalyse ou de psychothérapie. En effet, les effets thérapeutiques résultent d’un ensemble de moyens, parmi lesquels peut se trouver une diversité.

En l’espèce, je crois qu’une dimension psychothérapeutique peut être associée à des maux et des situations diverses : telles la fin de vie, le diabète, les affections somatiques envahissantes, la douleur…etc, et pas seulement les affections inscrites dans la psychopathologie. Il ne s’agit pas pour autant de croire que chacune des personnes et des malades concernés s’inscrirait ipso-facto dans le cadre de séances normalisées, voire au long cours.

Le praticien, fût-il psychanalyste le plus avisé, peut (avec d’autres) envisager comment rendre sa pratique et sa réflexion accessibles et utiles, à des patients comme à des soignants. Mais concevoir des pratiques à la limite, voire à l’extérieur du champ que l’on connaît est chose difficile. En particulier, on ne peut ni ne doit attendre d’autrui rencontré dans ce cadre qu’il souscrive aux présupposés, théoriques, humains ou de quelque ordre que ce soit, inhérents à la formation particulière du praticien qu’ils rencontrent.

L’écueil pédagogique, s’il est particulièrement évident en matière de pratiques de sur-stimulation, ne leur est pas réservé. Par exemple, la représentation de la psychanalyse conçue comme engagement, et non voie de recours, illustre cet écueil. Inconsciemment, on fait un modèle de ce qui n’aurait dû être que le moyen de sortir d’une ornière.

Certes, la psychanalyse entend changer les choses, irréversiblement, et parvenir, si elle aboutit, à une plus grande aptitude salutaire à la formation du sens, comme à la souplesse psychique. Mais, lorsqu’elle devient dogmatique, elle se ridiculise, provoque le rejet par l’intrusion qu’elle opère de valeurs signifiées à qui n’en a que faire.

            On pourrait faire un exemple de Michel Onfray qui, si j’ai bien compris, est l’un des plus beaux cas d’allergie que je connaisse. Ne partager en rien ses propos ne doit pas consister à méconnaître ce qui, dans son parcours, a produit une violence restée béante. Et la psychanalyse, ou des propos tenus en son nom, ne peuvent n’y être pour rien.

            Que la rationalisation soit inverse, ou adverse comme on voudra, à la psychanalyse n’empêche la réalité du monde dans laquelle nous sommes, dont celle d’un déficit des coûts de santé individuels reportés sur la collectivité.

            On ne peut à la fois vouloir une chose et son contraire : revendiquer l’extra-territorialité de l’univers transférentiel et demander sa part lors du partage du pot communautaire des coûts de santé. Pour s’émanciper du cadre commun, usuel, les pratiques psychodynamiques doivent assumer la relativité de leurs indications, de leurs résultats, des pratiques qu’elles engendrent et clairement s’inscrire dans le cadre du devenir humain et non celui de la restauration de ce qui fut. Car l’idée de rétablissement est celle-là : redevenir comme avant.

            Idéologiquement, la psychanalyse avoue que ce ne sera pas possible, de quelque manière que ce soit. Elle rejoint en outre d’autres disciplines, ou dimensions humaines, pour considérer que la souffrance constitue souvent un carrefour décisif. Ce qui, assurément, est à l’opposé du droit de chacun à disposer de tous les moyens possibles pour empêcher, diminuer amender toute souffrance, quelle qu’elle soit.

 

            En définitive, le texte des préconisations faites par la Haute Autorité de Santé en matière d’autisme et autres TED me semble susciter plus de réflexions que je ne croyais initialement possible. Il fait la part des choses entre la maladie et la communauté, soucieux de moyens, d’économie, d’efficience et de mesure.

            Ce texte n’exclut pas ouvertement les pratiques psychodynamiques dont la compréhension n’est pas son objet. Par ailleurs, les praticiens qui ont contribué à ce travail sont aussi bien responsables de son contenu que de ses lacunes.

            Apparemment, plusieurs personnes, psychiatres il me semble, n’ont partagé qu’en partie les conclusions et préconisations. Il y avait donc une diversité, même si elle n’a pu être intégralement prise en compte, comme il est normal, inévitable. Un axe était tracé dont point n’était question de sortir. Ce qu’il ne recoupe pas ne peut figurer.

            Je crois enfin que la notion de violence ne peut être exclue du soin ; et je ne parle pas que de la violence inhérente au mal dont celui qui le subit veut être délivré. L’intervention soignante constitue souvent une intrusion, et elle ne peut se dispenser du risque de remaniement profond ; ces deux derniers aspects constituent des violences surajoutées, même si elles sont nécessaires ou inéluctables.

            La singularité dont se prévaut la psychanalyse ne peut lui valoir un strapontin dans l’assemblée légiférant quant aux régularités et aux généralités.

J’en termine avec une citation de Robert Jaulin, ethnologue : « Seule la mort des civilisations est unitaire et toute procédure humaine unitaire est en fait orientée vers cette mort. »

Ce qui se destine au vivant ne peut qu’être singulier, partiel et relatif.

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