accessibilité | contenu | menu
 
pas encore enregistré ? Inscription | mot de passe oublié ? | Aide
mon compte   connect
Ecrits Psy    

Écrits Psy

“ Psychologue dans un service de médecine ”

 

Psychologue dans un Service de Médecine

Quelques considérations cliniques des points de vue

de la pratique et du travail avec les personnes hospitalisées

 

Selon ses centres d’intérêt son parcours personnel le psychologue clinicien sera enclin à travailler dans un champ plutôt que dans un autre.

Actuellement la tendance est à la spécialisation « géronto-psychologue », « onco-psychologue », etc …(ces derniers vont même jusqu'à parler « d’une psychopathologie associée aux affections cancéreuses » -je cite[1]-).

Le travail que j’exerce depuis plusieurs années dans des services de médecine et aux consultations (suivis psychothérapeutiques) auprès de personnes malades du corps (maladies auto-immunes, maladies cancéreuses, maladies de la douleur, maladies rhumatismales…) m’amène à développer une réflexion autour de cette clinique là.

Mon approche de la clinique s’oriente de la psychanalyse et de la pensée de Sami-Ali[2].

 

Sur les services la demande d’aide psychologique de la part des malades est quasi inexistante. Ce qui fait problème c’est le corps, s’il y a souffrance c’est parce qu’il y a la maladie. Le psychologue n’a rien à faire dans cette causalité radicale et le faire intervenir est presque indécent dans ce que cela peut suggérer d’une dimension psychologique à un trouble si évidemment organique, comme dans la pathologie cancéreuse par exemple.

Le travail s’organise peu à partir d’une demande énoncée par le malade mais le plus souvent à partir d’une souffrance observable par les tiers et indicible voire irreprésentable par la personne concernée.

Ainsi les demandes adressées au psychologue viennent principalement des personnes qui entourent le malade. Familles, soignants supposent une souffrance psychique et vont être demandeurs d’une rencontre avec le psychologue.

 

Est-ce à dire que la pathologie organique détourne la souffrance psychique ?

A l’instar de ce qui est observé dans les situations de traumatisme pour lesquelles il est connu qu’une atteinte corporelle associée diminue l’impact du traumatisme psychique.

La clinique nous montre bien souvent que les affects dépressifs surgissent une fois que le malade va mieux du point de vue du corps. Tout se passe alors comme si la maladie plongeait le sujet dans un état psychique particulier où toute l’énergie était centrée sur la défense du corps, fonction de survie ainsi déployée protégeant par là même le sujet d’une souffrance psychique moins indispensable à la vie à ce moment là de la maladie.

Une autre manière d’appréhender cette question est la dimension de repli, de régression, qu’impliquent immanquablement l’état de maladie. Les investissements se recentrent sur soi,  or pour qu’une demande s’élabore il faut qu’elle puisse s’adresser à un autre, autre temporairement effacé du champ des investissements.

 

Dans la maladie grave il y a pour un temps recouvrement du psychisme par l’irruption de réel qu’est l’atteinte organique, corporelle.

Le psychologue va tenter de dégager cet espace interne mis à mal, ce travail- là n’est réalisable à mon sens que si le sujet s’est dégagé à minima d’une position de survie, sinon on pourrait bien prendre le risque de précipiter une désorganisation somatique.

Les dessins animés de Tex Avery illustrent cette observation lorsqu’ils représentent le personnage principal marchant au-dessus d’un précipice et que c’est précisément la prise de conscience du vide qui précipite la chute.

Peut-on y voir là une régression salvatrice au temps de l’avant représentation ?

Lorsque la vie tient à un fil le sujet est projeté dans un temps qui est celui de l’indifférenciation somato-psychique, état régressif qui permet de traverser ce moment de désorganisation majeure.

 

Il s’agit d’une clinique qui confronte le psychologue à des personnes malades dans leur corps réel, nous ne sommes pas, avec la maladie organique, dans le registre du corps imaginaire, symbolique (celui des conversions), autrement dit il ne s’agit pas d’un symptôme du point de vue de l’économie psychique. 

Avec les maladies organiques ou psychosomatiques il y a lésion d’organe[3] il n’y a donc pas de « réversibilité du symptôme » comme dans la conversion; même si il y a disparition de la « lésion » il en restera toujours une trace.

 

Les phénomènes de corps reflètent une modalité de fonctionnement à un moment donné, ils ne sont pas à raccrocher à une structure de personnalité (psychose, névrose, perversion). Cependant selon la structure de personnalité la fonction ne sera pas la même (fonction conversive, de suppléance, de limite).

C’est bien souvent une clinique de « la crise » et le clinicien peut être tenté face à des manifestations tapageuses à poser trop rapidement un diagnostic de structure.

 

L’interprétation dans le contexte de la maladie organique est porteuse de vide. Attention à ne pas tomber dans une forme de radicalité dans laquelle le psychologue peut-être vite pris venant du malade confronté à du pur réel  « ma souffrance c’est ce cancer qui me ronge, que pouvez-vous pour moi ? », et dont il faudra qu’il se dégage, et avec lui le malade,  par la mise en sens, par le lien avec le fonctionnement singulier dans lequel s’origine la maladie mais sans pour cela tomber dans le registre de la causalité psychique (la causalité linéaire tel qu’en parle Sami Ali).

Certains malades questionnent l’origine psychique de leur maladie, cette recherche d’une causalité introduit souvent à la culpabilité « ce qui m’arrive c’est de ma faute », ou encore « je ne l’ai pas mérité » (ce qui sous-entend que le contraire puisse être vrai).

 

Ce peut-être un début de subjectivation et à ce titre-là à accueillir, mais notre tâche sera d’aider à la remise en route d’un imaginaire qui puisse rendre compte du réel (manifestations corporelles non prises dans le sens) à partir d’une interprétation subjective (symbolique).

 

Les tentatives d’explications causalistes de la maladie, outre leur caractère anxiogène par ce qu’elles renvoient d’une toute-puissance de la pensée sur le corps « ce cancer je me le suis fais », nous éloignent tout autant d’une intégration subjective de ce qui se passe.

Cette idée de toute puissance de l’esprit est largement reprise dans le discours tenu par l’entourage qui empêche ainsi l’expression des affects « ne pleure pas, il faut te battre, si tu te laisses aller et que tu baisses les bras c’est pas bon … » Comme si le fait de « se laisser aller » (cela se pose souvent en ces termes) pouvait ouvrir une brèche dans laquelle la maladie s’engouffrerait. Il s’agit d’une forme de négation du corps par le surinvestissement de la pensée qui renvoie à la toute puissance infantile et à la pensée magique.

La toute-puissance du sens est une forme de négation du corps.

Chez le malade cette attitude défensive vise à contenir un effondrement psychique que déclencherait l’expression d’affects « je suis comme un vase fêlé ».

 

Le malade perçoit ce qui se passe dans son corps (de façon pré-consciente ou consciente), la gravité de son état ; chemin faisant il va faire avec ses perceptions, selon ses propres capacités d’acceptation de ce qui échappe – exemple de ces patients qui consultent à un stade très avancé de leur maladie par négation des signaux émis depuis des mois grêvant ainsi les possibilités de guérison « si je n’en tiens pas compte ça n’existe pas » -

On observe une forme de sur-adaptation à la maladie qui peut largement compromettre la vie. L’état de maladie participe probablement en partie à cette rigidification.

Par ailleurs les capacités adaptatives liées aux contraintes extérieures vont être particulièrement sollicitées tout au long de la maladie mais plus encore au moment de l’hospitalisation: les médicaments avec leurs effets secondaires, leur mode d’administration, les examens, les bilans…, toute cette tourmente médicale oblige à une forme de dépersonnalisation, nécessaire pour ne pas entraver les soins quand l’urgence est au geste qui sauve.

A partir de là il y a ceux pour qui la régression, accentuée par des contraintes extérieures est rapidement prise dans un fonctionnement connu d’eux, ceux qui arrivent à accepter de régresser suffisamment pour s’en remettre au médecin et à son équipe et ceux qui ne le peuvent pas et vont développer des relations faites de méfiance, d’angoisse envers tout l’univers hospitalier ; ces derniers vont être à l’affût de l’erreur, que d’ailleurs ils vont générer bien souvent, ils multiplient les avis médicaux, craignent l’erreur de prescription… autant de tentatives vaines de maîtrise d’une situation qu’ils ne contrôlent plus.

 

Dans la maladie grave lorsque le corps se désorganise nous sommes projetés dans un en-deçà de la structuration, lorsqu’il y a l’emprise du soma, que la régression est majeure, les repères ne fonctionnent plus de la même manière chez le malade mais aussi chez le clinicien : la pratique doit s’adapter.

 

Lorsque le corps est atteint, que l’autonomie est entravée, la régression majeure, nous nous situons (le malade dans ce qu’il vit mais aussi le psychologue dans le dispositif qu’il propose) dans le temps de « l’en-deçà de la parole » et la relation se placera sur ce terrain-là. 

C’est une  pratique qui ne peut pas s’appuyer exclusivement sur la parole de l’autre mais bien souvent à partir de l’évoqué, du suggéré, de l’observable ; c’est une présence qui intègre le toucher, le regard (travail qui doit être proche, j’imagine, de la clinique du nourrisson).

On re-sent, on restitue…on prête son appareil psychique à l’autre pour un temps empêché par la maladie, nous aidons à la remise en route d’une capacité à penser, à habiter un espace psychique, à imaginer.

 

Tentons là d’illustrer le propos à partir d’une situation clinique :

Il s’agit d’une personne rencontrée sur des services d’hospitalisation et dont les derniers examens ont révélé une extension de son cancer remettant fortement en question le pronostic vital. Rien ne lui a été dit de cela mais elle saisit une phrase que je formule (au sujet de son orientation sur les services de médecine) pour me dire que l’occlusion dont elle souffre pourrait  bien être une marque de l’aggravation de son cancer.

Une présence investie peut permettre, à l’intérieur de cette relation (instaurée entre nous depuis quelques mois), de rendre pensable, approchable cette réalité de la récidive ; lui offrant la possibilité de trouver une alternative dans la relation à ce conflit très coûteux du point de vue psychique qui oppose ce qu’elle sait de ce qui se passe dans son corps (de façon pré-consciente) et ce qu’elle veut ou peut en croire.

Un peu plus tard dans l’entretien elle me dira : « non ! je veux rester sur ce que m’a dit le chirurgien il s’agit d’une occlusion due à la radiothérapie ».

Nous restons sur cette idée qui met provisoirement de côté celle, envisagée, mais trop angoissante d’une aggravation.

Elle évoquera quelques jours plus tard la distance qu’elle instaure avec sa famille  « je me sépare d’eux ».

Le psychologue œuvre à favoriser la formation d’une représentation qui facilite une distanciation de l’éprouvé de l’angoisse : la représentation (ce qui est évoqué –par les mots, les images, le re-senti…- de ce qui se vit) permet au sujet de métaphoriser ce qu’il vit à partir d’un moment relationnel.

 

La question du corps amène aussi à la question des rythmes, remettre en route une scansion, le temps des entretiens est adapté à l’état physique, à la disponibilité psychique des personnes - plusieurs brefs dans la semaine, voire dans la même journée ou un long.

Les rythmes, ce sont d’abord les rythmes biologiques (respiration, veille/sommeil, ingestion/excrétion ), puis les rythmes de la mère. La maladie perturbe ces rythmes, les rythmes biologiques d’abord puis les rythmes de vie (le temps est celui de l’urgence, des examens, de l’institution hospitalière).

Le travail va prendre en compte les rythmes de façon primordiale, le psychologue doit pouvoir s’adapter d’un jour sur l’autre.

 

La progression des phénomènes de corps[4]  est conjoncturelle de la faillite du religieux (des croyances), du développement du scientisme (attitude qui consiste à croire que tout peut s’expliquer par la science), du refoulement de l’inconscient et de la fustigation des théories qui tentent d’en rendre compte.

Un gêne anormal, une connexion neuronale défectueuse suffiront à expliquer l’alcoolisme, l’anorexie, la dépression…

Tout doit être objectivable et ne laisse plus de place à la subjectivité, au fantasme.

Ainsi cet homme avec cette conviction délirante d’être une femme peut désormais en devenir une, cette femme identifiée à une poupée Barbie peut en avoir tous les atours…, tout devient possible avec l’aide de la science, de la médecine : le fantasme peut se vivre dans la réalité perdant par là-même sa nature.

Le développement des pathologies de la douleur, des pathomimies en sont un exemple inversé. Ces pathologies mettent en échec le médical tout comme les hystéries d’antan, l’hypothèse conversive ne suffit pas toutefois à en rendre compte complètement, fonctionnement psychosomatique ? suppléance dans le cadre de la psychose ordinaire ?

Autant d'hypothèses que la clinique valide.

 

Deux phénomènes donc  dont l’un utilise la science pour détruire l’écart ente réalité et fantasme et l’autre qui la met en échec pour justifier de ce qui pourrait être « la réalité du fantasme ».

La possibilité d’élaboration est réduite et les sujets se trouvent pris dans une souffrance psychique irréductible, avec une possibilité restreinte pour le psychologue de favoriser une ternarisation (travail sur le fantasme).

 

 

Pour conclusion

 

La pratique du psychologue clinicien dans des services de médecine s’élabore à partir de la rencontre avec des personnes confrontées à la maladie.

Ce lieu spécifique l’amène à un positionnement clinique particulier qui devra re-donner au corps, au regard, au toucher, aux rythmes, au temps toute leur valeur relationnelle ce qui n’est pas « naturel » pour des psychologues.

Dans les services d’hospitalisation nous sommes sur ces registres là, ce sont les principaux éléments offerts au psychologue dans ces moments régressifs, ces moments de profondes désorganisations qu’induit toujours la maladie et la maladie grave plus encore. Le travail s’organise à partir de là, ce qui nous permet de nous repérer, d’être au plus prêt de « ce dont il s’agit ».

C’est une pratique modeste qui offre un espace où quelque chose peut (ou pas) se dire de ce qui se vit, qui peut entraîner de surcroît la diminution des tensions, voire mais pas toujours le soulagement psychique, l’aide à la formation d’une représentation.

Ce sont des rencontres qui se font la plupart du temps sans demande préalable et peuvent aider à sa formation. Elles induisent la possibilité d’une expression de la souffrance autre que organique et dégagée en partie de celle-ci ; elles visent à rétablir une « continuité psychosomatique » court-circuitée par la maladie, mais pas à n’importe quel moment.

Le travail d’élaboration, de réaménagement défensif ne peut se faire à mon sens qu’en dehors des services d’hospitalisation.

 

Cet essai balaie divers questionnements cliniques qu’il serait intéressant d’approfondir à la lumière des différentes approches théoriques dans ce domaine et des expériences cliniques des collègues confrontés à ces questions.

 

 

 

 

M. LAUGIER-MACUACUA

Psychologue C.H. Antibes

Service de Médecine Interne

06/08/07

 

 

 

 


[1] Texte distribué à la réunion du 19/09/05 sur la mise en place du réseau Oncazur et définissant ce qu’est la clinique de psycho-oncologie Oncazur

[2] Directeur scientifique du Centre International de Psychosomatique – CIPS- connu pour ses nombreux travaux : l’impasse, le banal, corps réel et corps imaginaire, la théorie relationnelle…

[3] Dans la maladie organique il y a une lésion observable, les troubles psychosomatiques sont des troubles fonctionnels répétés qui entraînent secondairement un trouble organique (on peut mourir d’une maladie psychosomatique)

[4] progression facilement observable : asthme 2000 morts par an, affections longues durée 600 000 de plus en 2005, douleurs du dos 3e cause d'arrêt maladie en France, sans parler du développement des maladies de la douleur – fibromyalgies, …

Publié dans clinique, adulte, psychosomatique, psychanalyse | 1 commentaire

1 commentaire

  1. Je suis une psychologue débutante , affectée dans un service de médecine interne , je n'ai pas encore vu le médecin chef, j'ai le trac, le stress de le voir, pour faire un test d'entretien .
    J'ai bcp aimé votre article, j'ai senti bcp plus de responsabilité et de la curiosité mais le manque d'expérience me perturbe, j'ai besoin de votre aide , conseils ..s vous vouliez bien m'aider

    Merci bien
    Horri | Le 30 mai 2015 à 1 h 19 mn | Permalien

Laisser un commentaire

Votre e-mail ne sera jamais publié ni communiqué. Les champs obligatoires sont indiqués par *








Les commentaires sont modérés. Ils n’apparaitront pas tant qu’un modérateur ne les aura pas approuvés.