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Ecrits Psy    

Écrits Psy

“ De l'un aux autres: l'institution de soin ”

Le soin mérite-t-il encore l'attention, tant le traitement a pris le pas sur toute autre dimension, aiguillonné par la gestion comptable dont les outils normalisés imposent à l'insu mais avec le consentement de la plupart un formatage, un quadrillage supposément scientifique au nom d'une validation qui ne peut, par nature que s'intéresser au quantitatif, voire au statistique? La vérité donc se mesurerait ou ne serait pas!

Quoi qu’il en soit réfléchir aux nécessités que le second devrait imposer à la première ne fera que trouver d’autres raisons, quitte à ce qu’on les dise obsolètes.

L’hôpital, l’établissement de soin est un lieu paradoxal puisqu’il n’a pas vocation de s’organiser comme tel pour ceux qu’il reçoit. Gageons que l’état de maladie ne se choisit pas, même s’il résulte d’imprudence ou de comportements inadéquats. Il devrait être, selon son étymologie au moins et les acceptions anciennes, lieu d’accueil de celui qui n’a pas, ou plus, de lieu. Il partage avec la prison le fait que la population qui s’y trouve n’a pas vraiment envie d’y demeurer. A priori, le désir d’en sortir coïncide avec l’aspiration légitime et nécessaire avec un état suffisant de santé, avec ce qu’elle gage d’autonomie ou de libre disposition de soi. La maladie, souvent, fait peur, contagieuse ou réputée telle. La maladie non plus n’en finit de s’émanciper de l’idée de vice ou de mal qui la connote souvent, de sorte que le malade est volontiers isolé, protégé au mieux, ménageant la protection d’autrui au pire.

Lorsqu’il cessa d’être un hospice, l’hôpital devient lieu du soin dont la médecine se constituant de plus en plus comme efficiente investit progressivement les murs, refoulant peu à peu les bonnes volontés et bonnes sœurs au profit de ces aides qui devinrent des infirmières, auxiliaires du médecin. Ainsi la charité céda la place à une forme de savoir empruntant aux sciences et techniques ce qu’elles avaient à offrir de moyens. Il fallut, entre autres, le travail de Pasteur pour que cesse la thèse de la génération spontanée des sanies, éloignant de la faute un mal dont la propagation devient un sujet d’intérêt. Pour autant, le simplement lavement de mains eut bien du mal à s’imposer, conduisant peu à peu par l’hygiène par exemple à une périnatalité moins périlleuse.

Cela eut pour effet la fermeture des lieux de soin ou, du moins, leur éloignement de l’espace commun pour d’autres raisons, cependant que d’anciens ostracismes oscillaient au gré des craintes, par exemple lors d’épidémies. La blouse se généralisa, se substituant au costume par lequel on reconnaissait le savant, ou la dame des bonnes œuvres. L’idée sous-jacente revient à l’intention de ne pas nuire, parvenant graduellement à une certaine idée d’asepsie. L’hôpital est devenu un lieu contenant, plus qu’un lieu de contention. Les familles, pour autant qu’elles se manifestent envers un de ses membres en état de mal, allaient être, du fait de cette nécessité nouvelle, tenue un peu à distance ; par exemple pour les enfants envers qui l’on pouvait craindre qu’ils ne contractent un mal, particulièrement dangereux à leur jeune âge.

L’âge d’or du soin s’étendit sur un peu plus d’un siècle, paraissant un humanisme dans la mesure où l’attention pour les malades allait de pair avec celle que l’on avait pour comprendre leur maladie. L’humanité trouva ses raisons d’être dans le fait que certains succès allaient croître dans cette perspective : ce que l’on appelle les progrès de la médecine, aussi certains que spectaculaires. Tout le sens de l’isolement a changé de nature, et guérir devint moins illusoire, la prière s’adressant moins à Dieu qu’à ces laïcs en blouse blanche promus en démiurges du progrès, et ce certainement au moins jusqu’à la naissance et la généralisation de l’usage des antibiotiques. En effet, lutter contre le mal s’accommode parfaitement d’une lutte à mort contre le microbe. L’idée, en tous domaines, a eu bien du succès, permettant de refonder la séparation entre le bien et le mal.

L’humanisme ressortait aussi de cet accès au soin peu à peu promis à tous, même si l’hôpital, ou les instituts corollaires, inspirait toujours des craintes. Ainsi pensa-t-on de l’hôpital que son indication concernait les cas graves, et cela revint à penser que l’on en sortait les pieds devant. L’expansion des moyens d’intervention, en particulier techniques et coûteux, après avoir justifié une multiplication de lieux de soin se voulant spécifiques (les cliniques), parvint à redorer le blason de l’hôpital devenu fleuron du soin, se technicisant dans des spécialités dont la différenciation, la spécialisation, allait justifier bien des consultations, au nom de l’expertise. Ainsi l’hôpital est-il devenu moins un lieu qu’une adresse, les consultations externes n’ayant pas pour seule raison d’apporter une clientèle privée à la médecine publique. En outre, l’image savante des professionnels du secteur public, donc supposés intègres, dont la connaissance et l’expertise se démultipliait du nombre de « cas », n’allait cesser de progresser ; de sorte que la notion de médecine hospitalo-universitaire devint une nouvelle version du nec plus ultra. Le petit hôpital, où le médecin de famille pouvait se rendre, passait pour plus rassurant, ou son corollaire, la clinique, et le grand hôpital allait devenir le lieu des superlatifs où la moindre qualité de l’environnement humain se justifiait par la grande œuvre de toute expertise.

Rapidement évoquée ici, l’histoire des lieux de soin les a constitués comme des entités recevant et accueillant, traversées par un flux de situations et de demandes quelquefois complexes et d’accès difficile, d’autres fois banales. S’il n’est pas interdit d’avoir toujours peur de l’hôpital, les motifs rationnels vont se charger de justifier que nécessité fait loi. Progrès et médicalisation apportèrent une sécurisation dont la diversité des possibles ne contribue pas toujours à l’apaisement.

Jusqu’à un certain point, et une certaine époque, le pouvoir, dans tous les sens du terme, des médecins allait s’en trouver accru, procurant la notoriété de l’expertise à une profession dont l’emblématique humanisme faiblissait. Et puis… vint un jour une loi. Toute loi a ses raisons d’être. Ainsi s’agissait-il certainement de mettre des limites à ces potentats, de culbuter les mandarins vers plus d’humilité, de répondre aux aspirations des soignants laborieux, hésitant entre l’admiration et un sentiment de déconsidération.

Dans le même temps, dans le contexte social, l’ingénieur allait-il, lui aussi, être dépossédé du pouvoir de droit savant, au profit de nouveaux justiciers de la raison imposant leur sens de l’intérêt commun, avant de devenir des financiers. La gestion des moyens, toujours la même histoire, plaiderait en faveur des gestionnaires, tour à tour comptables et financiers, selon qu’ils sont serves ou éclairés par la conscience de nouveaux horizons. Les plus éclairés sont certainement ceux qui n’ont d’amour que pour le bien public, réfractaires à toute influence autant par intelligence intrinsèque, soucis d’équité et dévotion au bien public : ils se repèrent à la qualité, professionnelle, qu’ils partagent, celle de l’appartenance à la fonction publique.

Ainsi s’imposa cette loi transférant à l’administration les pouvoirs de décision que la société n’avait plus les moyens de laisser dans les mains de démiurges toujours débonnaires, voire généreux, quitte à s’en trouver accessoirement enrichis.

Le médecin est resté hors cadre, selon la nomenclature des hiérarchies d’appartenance, flottant désormais sur les flux qui le submergent, cependant que l’administration écope ; ou plutôt fait écoper par ces nouveaux promus que sont devenus les cadres infirmiers, aliénés à des fonctions gestionnaires et désormais oublieux de leur origine soignante.

Dans le même temps, l’univers intra-hospitalier s’est différencié. Remplaçant les pieuses dévotions, les infirmières n’avaient pas nécessairement le goût ni le temps de s’attarder au voisinage de malades qui n’avaient pas toujours le bon goût d’honorer les espérances que l’on avait dans le traitement prescrit. De longue date, garçons et filles de salle s’occupaient de l’ingrate besogne initialement ménagère du maintien des lieux à peu près en état d’usage. Puis, l’hygiène apporta des lettres de noblesse sinon au balai du moins à l’antisepsie ordinaire. La tâche demeura ingrate et méconnue, mais plus valorisée par la nécessité. Peu à peu, on observa que la présence même du malade au quotidien imposait une présence et même une activité auprès de son corps : gestes de commodités, toilettes, soin du proche environnement du corps malade, et divers gestes pouvant répondre aux sollicitations des malades, souvent discrets et craintifs devant ceux lui apparaissant pourvus d’un certain pouvoir.

Ainsi naquit la fonction, avant de devenir profession, d’aide-soignant, à qui un surcroît de formation allait ouvrir la découverte de la complexité du rapport au corps souffrant ; ce qui fait certainement partie du soin, mais n’a pas nécessairement de rapport avec le traitement. Dans une certaine mesure, la profession infirmière se soucia de cette dimension quotidienne dont elle ne pouvait sans risque s’exclure. Le dossier de soin et la notion de soins infirmiers allaient donc tenter de définir une autonomie, à défaut de spécificité, du soin infirmier, l’aide-soignant se trouvant remis à sa place d’auxiliaire. L’ancien garçon de salle, devenu agent des services hospitaliers, allait trouver quelque ouverture dans l’intelligence antiseptique, mais gardait aussi l’espoir d’accéder au statut d’aide-soignant après quelques années de pratique. Notons que depuis quelques années, sous la pression d’un chômage croissant, la formation d’aide-soignant sortit sinon des murs mais du cadre hospitalier, offrant une perspective professionnelle à des demandeurs d’emplois dénués de toute antériorité hospitalière. Ce que certains, dont je ne suis pas, peuvent trouver anodin.

Si je résume, en près d’un siècle, une différenciation s’est constituée au sein des professions de soin. Je ne mentionne pas même ces professions devenues aujourd’hui familières, assorties d’un statut paramédical alors qu’à l’origine formation et vocation n’avaient pas les mêmes caractères. Ainsi, par exemple des kinésithérapeutes, issus de ces masseurs jadis bronzés que l’on trouvait aussi sur les plages parés d’éventuels mérites de maîtres-nageurs-sauveteurs. Le massage reste sujet à bien des interprétations, dont ne se dénie pas une valeur de soin, mais il a fait largement place à d’autres horizons comme celui de la rééducation fonctionnelle.

L’intérêt de ce rapide survol me semble consister en ceci que l’institution hospitalière s’est transformée, organisée, produisant en son sein une forte différenciation professionnelle dont le niveau initial de qualification constitue un éventail, entre les (très) longues études des uns et leur quasi absence pour d’autres. Je dirai que l’hôpital s’est construit à partir de flux le traversant d’une part de façon durable, pour ce qui concerne les soignants, d’autre part de façon rapide, pour ce qui concerne malades et consultants, usagers comme on le dit à tort comme s’il ne s’agissait que d’un simple usage. Parmi les pathologies actuelles, nombre ont pour vecteur le comportement, souvent caractérisé par telle ou telle défaillance ou tel abus. Une population socialement marginalisée a constitué un fond de clientèle, cependant que la condition de malade allait inévitablement concerner de plus en plus de monde d’une population vieillissante, maintenue dans sa capacité de vivre par une assistance devenue plus sophistiquée que rare. Entre ces deux populations, soignants et soignés, ces deux flux, plus lent ici et rapide là, une sorte de maintien du lien social résulte de fait de l’existence d’un soin dont les extensions résultent de la fréquence de la venue, ici ou là, dans les lieux de soin.

Est-ce pour cela que l’hôpital voit en son sein régresser ses règles propres pour voir s’appliquer la loi commune ? Un soignant porte désormais plainte pour violence à l’encontre d’une personne hospitalisée agitée, reçue dans un état peu compatible avec la maîtrise de soi. Jadis, on aurait conclu à l’inexpérience du soignant, négligeant les conduites à tenir devant des situations à risque ; désormais, on sanctionne celui dont la perte de moyens devient répréhensible, sanctionnant au lieu de soigner. Ce qui a aussi pour effet que les violences ressenties par la personne en situation d’exclusion se trouvant devant un édifice institutionnel dont elle se sent exclue sont déniées de toute légitimité. A ce train-là, la paranoïa se traitera bientôt en justice ; sans doute en juste retour de ce que le soin aura reçu mandat des juges pour traiter l’exaction sexuelle dans le méta-statut d’une nouvelle perversion ; laquelle voit son statut nosographique régulièrement modifié pour convention sociale. Mais qu’importe, puisque l’idée vise une obligation de soin, connotant ainsi involontairement une activité naguère noble en type de condamnation.

De fait, et pour de nombreuses raisons, on ne sait quelle loi régit le lieu, l’émancipant ou non du droit commun. Ainsi, les conditions d’accueil pouvaient être pensées corrélatives de la fonction du lieu. La Fée économie agita sa baguette instituant le forfait hospitalier au motif que quiconque se nourrit et se loge (quid des sans abri ?) ; dès lors, chacun doit assumer les frais de son hébergement, lequel, de facto, se trouve exclu du soin. Du reste, certains craignirent que les lieux de soin, à l’instar de certaines maisons de retraites rachetées par des groupes financiers, ne voient en son sein se définir des emplois strictement « hôteliers », pouvant dès lors être gérés hors institution, voire des emplois strictement dévolus à la maintenance des locaux, pour un statut idoine. Pour l’heure, rien de tel. Néanmoins, l’instauration de la notion « hôtelière » retire au soin des vecteurs quotidiens. Faut-il en effet être grand clerc pour comprendre qu’une personne hospitalisée n’a pas tant d’activité que cela, cependant que la régression corrélative à tout état de maladie conduit à se réfugier vers des actes familiers, comme tout ce qui avoisine le corps. On pourrait d’ailleurs s’interroger sur la sapidité des plateaux, tant une sollicitation sensorielle peut-être de nature à réhabiliter le sentiment d’être vivant. Ce à quoi on pourra toujours objecter que maintes prescriptions se traduisent par une altération du goût et une diminution de désir alimentaire. Alors, pourquoi se donner du mal ? A moins, précisément, que là soit la raison justifiant que tout geste gagne à être soignant dans l’environnement du malade ; ce qui veut dire à minima avoir conscience de l’état dans lequel se trouve la personne hospitalisée.

En d’autres termes, je hasarderai que la rationalisation dévitalise. Faut-il tenir de long discours pour que cela tombe sous le sens. Cela ne plaide nullement en faveur de l’irrationnel, mais souligne le fait que le mal-être, la peur et la souffrance sont de nature propre à chacun, tout comme chaque organisme réagit de manière originale, parfois surprenante, à des moyens que l’on voudrait croire universels. Un soin perdant conscience de la singularité en est-il encore un ? La priorité désormais attachée au traitement est devenue telle que même politiques, gestionnaires et autres supposés responsables font usage du concept dans leur propos : désormais, on « traite » un problème, bien plus qu’on de se soucie de ce qu’il est, des raisons l’ayant engendré, et des effets des décisions prises. L’idée revient à dire que l’on a fait quelque chose, et rien désormais ne justifie plus de doléance. Pourtant, un peu de mémoire aiderait à se souvenir d’un vocabulaire d’antan disant que l’on « traitait » une question. Cela signifiait qu’on s’en occupait, le détail n’intéressant personne d’autre que les personnes concernées.

 

Alentour, puisque, sous l’angle institutionnel, aucun lieu ne se conçoit hors du rapport qui le rattache à son environnement, le monde a bien changé. Pour bien des raisons, la disponibilité du soin de ville varie. Le mieux serait de prévoir la maladie pour prendre rendez-vous en temps et en heure. La survenue inquiétante conduit aux services des urgences et pas seulement des situations erratiques ou même sans issue. Alors, les lieux d’urgence se sont diversifiés, démultipliés, tout comme les pompiers eux-mêmes allaient ajouter à l’offre de soin, toujours sous couvert de l’urgence. Passons sur quelques situations ubuesques lorsque telle ambulance ne savait plus à quel service d’urgence elle devait se rendre. Qu’il le veuille ou non, l’hôpital a pris le relais du fait de sa permanence, trouvant éventuellement immotivées des présences que la gestion des lits se satisfait de voir limitées à quelques heures. Il devient ainsi moins un lieu qu’une adresse ; j’ai failli écrire « une maladresse ». On pourrait concevoir du reste un néologisme pour désigner ces adresses où l’on puisse orienter le mal.

En tous cas, la multiplication et la diversité des accès finit par constituer un filtre, fonction assurée de fait par les urgences. L’hôpital finit par avoir bien du mal à trouver sa place, à la justifier.

Autre exemple de cela ? Lorsque l’état d’un malade, souvent après force soin, ne justifie qu’un pronostic très défavorable, on considère que le maintien en service de soin, au sens curatif du terme, n’est plus justifié. On a donc inventé cette nouvelle salle d’attente : les soins palliatifs. Le terme le dit bien : Plus une chance, donc on met en place autre chose. Là enfin, on va faire de la psychologie et de l’humanisme pour revenir à l’humanité, puisque rien d’autre ne se justifie. On va donc consacrer aux programmés mourants des conditions privilégiés, les coussins les moins moelleux se trouvant réservés à ceux qui n’ont pas épuisé leur espérance de vie.

Ici encore, le soin est dissocié de la continuité et l’unité de sa dimension curative, dans le déni de toute l’histoire qui en a fondé le progrès. La souffrance devient paradoxalement idéalisée pour dire enfin l’épreuve vécue ; et on ne manquera d’associer, bien imprudemment, celle du malade dit « en fin de vie », celle du soignant et celle de la famille ; alors que chacune de ces souffrances est singulière, dépendant précisément de chacune des deux autres pour son cours ultérieur. Cette différenciation est le contraire formel de l’emploi de l’idée d’empathie, qui laisserait présumer une sorte de présence de chacun autour d’une même situation, et dans une même disposition. Le soin devient ici en outre associé à l’inefficace. Ce qui revient à dénier ce pourtant à quoi s’obstinent de croire bien des gens : le cours des choses, et d’une maladie, irait différemment selon les dispositions propres à la personne concernée, le malade, comme à ce qui l’environne. Il faudrait, disent les uns curieusement, « se battre », ou selon les autres « s’accrocher », ou plus angéliquement « espérer », ou bien même « accepter », ou … sans voir que cette liste traduit les images que l’entourage brandit alors qu’au bout du compte ce serait plutôt de la manière dont la personne concernée se sent et se considère que peut résulter une perspective pour elle ; ce qui ne se confond pas avec la question stricte de vivre ou mourir, et à court terme. Du reste, l’imprégnation de cette idée d’efficience dénature la portée de l’acte soignant. L’investissement du soignant n’a pas vocation de s’accomplir dans le sens du sentiment de sa propre bonté ; l’impuissance avérée tend souvent à se réfugier dans l’idéalisation de ceci ou cela, attitude ou propos. Laissons au spirituel tous ses privilèges ! Le geste soignant est présence humaine attentive et accessible, parce que toute vie humaine est issue, s’est construite et est advenue par l’humain auprès d’elle. Tout comme il ne saurait être d’éducation sans humanisation, ne saurait être de soin sans la dimension clinique et relationnelle, et non pas seulement affective ni spirituelle, de la dimension humaine qui ne peut s’accomplir que dans et par la présence.

Tout cela a un coût ! En effet. Mais on ne peut l’entendre au seul sens financier. Le coût humain est celui de la présence diversement vécue des soignants auprès de la diversité des malades, comme l’extrême diversité des situations qui les concernent. Dès lors, la gestion des coûts humains supposerait que l’on s’intéresse aux conditions favorisant la présence et son corollaire, la disponibilité. Le travail auprès de la souffrance se suffit-il de défenses adéquates de la part des soignants, promouvant ainsi une nouvelle asepsie ? Ou, à l’inverse, relève-t-elle d’une conscience, d’un investissement et d’un travail qui ne consiste pas seulement dans l’effectuation des tâches et de gestes, mais aussi et surtout dans leur manière ; ces manières ne sont en effet qu’autant de tentatives de mise en sens, dont les uns se traduisent en signes d’une clinique objective et d’autres en signes d’une clinique subjective. Je devrais d’ailleurs préciser que l’idée de clinique subjective suppose en fait qu’elle soit comprise comme inter-subjective.

Peut-on s’interroger utilement sur les conditions devant présider au sein de l’institution pour que le soin non seulement existe mais s’y déploie ? Tel sera l’objet du questionnement du troisième volet de l’ensemble de ces textes dévolus aux « uns et aux autres » ; ce qui constitue la lisière de leur différence, et l’articulation du rapport pouvant opérer entre eux.

                                                                                                             

Publié dans Pistes de réflexion, et invites, institution, travail de soin, théorie des groupes | Laisser un commentaire

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